中西医结合治疗心衰的应用
中西医结合治疗心衰的应用
关键词：心力衰竭、急性心肌梗死、急性重症心肌炎、心功能不全。
心力衰竭的中西医结合临床实践，目前仍沿袭西医诊断、中医治疗之传统，更确切讲应该是“西医诊断+西医治疗+中医治疗”之模式，较之单纯的西医与中医诊疗，临床存在一定优势。然而心力衰竭毕竟是各种心脏病发展至一定时期形成的一种复杂临床综合征，不论西医或中医，从定义、诊断到治疗仍有不少难点与困惑。心力衰竭真正意义的中西医结合究竟还有多长的路要走。1关于心力衰竭的定义；心力衰竭概念的困惑。最新心力衰竭定义为：心力衰竭是因心脏各种结构或功能改变所致的心室充盈和（或）射血能力受损，从而引起的一种复杂临床综合征。较之以往的心力衰竭定义虽然言简意赅，但未必能得到观念创新之赞誉。心力衰竭新定义中病理生理学内容仅用“心室充盈和（或）射血能力受损”是难以概括的，因为心力衰竭的病理生理学十分复杂，我们常常用“体循环或肺循环充血”、“重要脏器灌注不足”、“外周或末梢循环障碍”、“左心室或右心室舒张末压增高”以及“心排血量降低”等来描述，这显示了不同类型心力衰竭的病理生理学变化各不相同。至于心力衰竭的临床特征，用“一种复杂的临床综合征”来表述似乎并未涵盖心力衰竭基础病变、病理生理学改变和临床表现的主要内容。因此，截至目前西医学给心力衰竭下一个既贴切又简略的定义仍十分困难。从心力衰竭类型看，至少包括以下四种：①既往无心力衰竭病史患者发生急性左心衰（如急性心肌梗死或急性重症心肌炎等所致）；②急性右心衰（如右室心肌梗死或急性大面积肺栓塞所致）；③慢性心力衰竭急性失代偿；④慢性心力衰竭（包括慢性左心衰、慢性右心衰及慢性全心衰）。若根据左室收缩功能来划分，心力衰竭又可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，近年又主张废除“舒张性心力衰竭”的概念。年欧洲心脏学会（ESC）心力衰竭指南中建议使用“射血分数保存的心力衰竭”（HF-PEF）替代年ESC心力衰竭指南中的“舒张性心力衰竭”，但两者诊断标准完全相同；年ACC/AHA心力衰竭指南采用“射血分数正常的心力衰竭”（HF-NEF）代替“舒张性心力衰竭”，其中HF-NEF等同于HF-PEF。同时存在多种概念的心力衰竭，提示心力衰竭的临床分类目前尚不统一。除此之外，如果说心肌重构是近十余年来心力衰竭基础研究领域的一项重大突破，那么令人遗憾的是，年ACC/AHA心力衰竭指南及年ESC心力衰竭指南的作者们均未将其写入，说明心肌重塑在慢性心力衰竭发生与发展过程中的作用机制及其与急性心力衰竭之间的关系尚需进一步确证。关于心力衰竭概念的思考，笔者认为年ESC心力衰竭指南给出的定义更具实用性，即心力衰竭是具有以下特点的一种临床综合征：①典型的心力衰竭症状；②典型的心力衰竭体征；③在静息状态下有心脏结构或功能异常的客观检查证据。很显然ESC心力衰竭指南着眼于临床实践，如果患者被诊断为心力衰竭，则必须具有或曾经有相应的临床表现（包括基础心脏病变）；该定义明确实用，更有利于指导临床。至于目前国内外教科书从不同层面给予心力衰竭文字上更长的定义，可能更清晰地勾勒了心力衰竭的病理生理及临床特征，建议继续采用。心力衰竭中医病名的困惑；心力衰竭至今没有统一的中医病名，中医学对心力衰竭的认识多根据患者的症状将其归纳于“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“痰饮”等范畴，但根据这些疾病的中医证型进行论治，给人以繁琐之感。随着中医药防治心力衰竭的不断进展，目前亟待规范心力衰竭的中医病名，近年学者们提出了“心水”、“心痹”、“悸－喘－水肿联证”、“心衰”、“心衰病”等病名，其中多数对“心衰”病名投了赞成票，认为该病名似能较好揭示心力衰竭的主要病机、临床特点及转归预后。笔者认为，尽管“心衰“病名能被多数中医认可，但“心衰”一词也常常被西医用来简称西医学的心力衰竭，因此使用“心衰”病名更容易造成中西医概念上的混淆。从中西医结合的角度，笔者更赞成“心衰病”之称谓。至于对心衰病的病理实质认识似乎趋于一致，多数认为其病因为感受外邪、劳倦过度、七情内伤、年老体衰等，病位在心，涉及肺脾肾肝诸脏。心衰病为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、水湿、痰饮，心气虚是病理基础，痰饮和水湿是主要的病理产物，而血瘀则贯穿疾病始终。
2关于心力衰竭诊断与中医证型；心力衰竭诊断的困惑。尽管人们对心力衰竭的概念尚存困惑，但对于将心力衰竭患者划分为阶段A、阶段B、阶段C、阶段D已达成一致，不论是年ESC心力衰竭指南还是最新的年ACC/AHA心力衰竭诊疗指南，都强调心力衰竭阶段划分。但在临床实践中是否应在诊断栏内写出心力衰竭的阶段划分，目前仍存在分歧。一方认为阶段划分可使医生和患者对病情一目了然，更有助于早期干预；另一方则认为，阶段划分的临床应用存在困难，因为大量阶段A和阶段B的患者，如果按照年ACC/AHA心力衰竭指南的最新定义并不属于心力衰竭患者，一旦诊断心力衰竭可能会给患者及家属带来巨大的精神压力，同时也可能误导临床“过度医疗”。笔者认为，对于阶段A和阶段B患者，临床医生在诊断时不必提及心力衰竭阶段，而是直接写出伴有的危险因素（如高血压、高脂血症）和结构性心脏病变（如左室肥厚）；对于阶段C和阶段D患者，临床医生则应该将心力衰竭阶段划分明确写入患者的医疗文书中。
按照年ACC/AHA心力衰竭指南的最新定义，仅仅阶段C和阶段D的患者可以称之为心力衰竭患者，与心功能不全或心功能障碍不同，心力衰竭是一个复杂的临床综合征，而心功能不全或者心功能障碍反映的是心脏病理生理学变化，心功能不全的患者不一定有心力衰竭。那么按照年ACC/AHA心力衰竭指南的最新定义，NYHA心功能Ⅰ级患者是否应诊断为心力衰竭？如果既往无心力衰竭症状或体征则不能诊断，如果既往有心力衰竭的症状或体征，而且接受治疗后心脏体积缩小、症状消失者，应将其诊断为心力衰竭。心力衰竭中医证型的困惑；迄今为止心力衰竭的中医辨证分型缺乏统一标准，近年多数临床研究均采用《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》进行分型：即心肺气虚、气阴两亏、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水泛、痰饮阻肺等6个证型，该分型主要以心力衰竭的病因病机与疾病转归为主要依据，缺乏更加全面、更加客观的分型证据。目前从中医证候、实验室指标（如神经内分泌因子）、超声心动图等角度探索心力衰竭的辨证分型报道不少，但病例样本数少，各项指标的特异性、敏感性和相关性不明确，临床报道低水平重复，辨证论治过程中药物加减及其剂量选择比较随意，因而缺乏权威性结论。笔者认为，应通过多中心、大样本和严格的回顾性或前瞻性调查，对心力衰竭的中医证候、体征、实验室指标、影像学指标（如超声心动图、冠状动脉造影）等多要素进行深入的观察和严密的数据处理，以提供客观规范并能在临床推行的辨证分型。由于中医辨证论治的特殊性，不必面面俱到，选择能代表大多数专家观点并可满足临床需要的数个分型即可。3关于心力衰竭阶段划分与中医药治疗；心血管事件链和心力衰竭阶段划分。心力衰竭是一种十分严重的疾病，发展至阶段C和阶段D的患者预后差，病死率与恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌等大体相当。同时，心力衰竭可控可防，在阶段A和阶段B进行及早干预，其进展可被大大延缓。因此对于心力衰竭的长期发展过程（又称为心力衰竭事件链）进行明确的阶段划分十分必要，有助于对患者进行早期识别及早期中西医结合干预。对于阶段A患者，要积极干预各种危险因素，尤其是积极有效控制高血压，则可能预防左心室肥厚或左心室功能受损。对于阶段B，积极应用阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB），以及阻断交感神经系统的药物（β受体阻滞剂）等，则可预防和延缓患者出现心力衰竭症状。毫无疑问，在长达10余年的心力衰竭事件链中，对于阶段A和阶段B患者的积极干预十分有效，可以显著改善患者预后。心力衰竭阶段划分的意义十分重大，不仅体现了心血管事件链之崭新理念，也体现了心力衰竭临床工作正在进行着两大重大转变：从重治疗转变为重预防，从应用改善血流动力学的药物转变为优先采用神经内分泌抑制剂。
关于阶段划分与中医药治疗的思考；临床实践显示，对于心力衰竭的各个阶段，中医药均可发挥作用。对于阶段A和阶段B，恰当充分应用中医药，则可协同西药预防疾病向阶段C和阶段D的发展，即可能改善心力衰竭预后；对于阶段C和阶段D，配合中医药似能更好改善患者的症状。笔者思索，对于阶段A和阶段B患者，能否侧重于八纲辨证，把握好气虚、气阴两亏、气虚血瘀三个病理环节？而对阶段C和阶段D的患者，是否应侧重于脏腑辨证，从痰饮阻肺、心肾阳虚、阳虚水泛三个证型进行辨证论治。在专方专药研究方面，国内对中医药有效预防左心室肥厚、拮抗神经内分泌激活等方面均有报道，提示中医药已经参与到心力衰竭的各个阶段。将中医药治疗与心力衰竭阶段划分相结合，既不过度夸大中医药的疗效，又能进一步拓展中医药在心力衰竭领域的应用。应该积极探索中医药到底在心力衰竭的哪一个阶段能充分发挥作用，例如对于阶段D患者进行心室同步化治疗（CRT）后，是否还能进一步增加中医药的疗效空间。
4中西医全面干预心力衰竭；心力衰竭药物治疗与思考。在年ACC/AHA心力衰竭指南中，心力衰竭的基本治疗药物及疗效评价并无变化，推荐的规范化治疗包括：①对存在明显体液潴留患者，特别强调利尿剂的早期足量应用；②对正在接受药物治疗（包括ACEI、ABR、β受体阻滞剂、利尿剂、地高辛等）的患者，如果患者不能耐受可适当减量或暂时停用，但应找出患者出现血流动力学恶化的原因；③对左室射血分数（LVEF）降低的患者，应保证患者出院后治疗的延续性；④对出院患者做好六大内容，包括嘱咐低盐饮食、出院带药、及时就医调整药物、适量运动、定期随访、监测体重。一项新推荐的治疗方法为，肼苯哒嗪与硝酸酯类药物联用（Ⅰ类，B级），其适应证为接受利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂的优化治疗后仍有症状的中重度心力衰竭患者，但仅适用于非洲裔患者（见于V-HF研究），可见硝酸酯类也可降低心力衰竭病死率。该指南同时提出，对于心力衰竭合并房颤患者，与维持窦律治疗相比，单纯控制心室率的治疗策略同样合理有效。关于心力衰竭药物治疗的思考：其一，年ACC/AHA心力衰竭指南指出，具有心力衰竭症状且LVEF降低的患者若不能耐受ACEI，建议接受ARB治疗。该推荐仍将ARB的应用置于ACEI之后，处于替补位置，这是由于现有研究结果均证实ACEI疗效优于或相当于ARB，因此ACEI治疗慢性心力衰竭的基础地位不容挑战。但是，由于心力衰竭患者应用ACEI的不良反应率较高（10％～30％）且亚裔患者多见，加之在我国ARB和ACEI两药价格差别不大，尤其近来一些研究显示，ARB增加亚裔心血管高危患者的获益（降低心力衰竭、新发房颤及房颤患者心衰发生率），因此临床上根据患者具体情况，ACEI和ARB均可选用。最新指南也建议：对于轻中度心力衰竭和LVEF降低的患者，ARB可替代ACEI作为一线治疗药物，尤其是已服用ARB者。其二，年ACC/AHA心力衰竭指南也建议，对于LVEF降低且在常规药物（利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂）治疗后仍有心衰症状的患者，可加用第4种药物ARB（Ⅱ类，B级）。该推荐是否适合中国患者？在心血管治疗领域，ACEI和ARB联用是可行的，适用于伴有肾功能衰竭、糖尿病或代谢综合征的心衰患者，但不适用于高血压患者。值得北京哪里有治白癜风的医院哪里白癜风能治愈
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